www.ipapolska.pl	
INTERNATIONAL POLICE ASSOCIATION – POLISH SECTION
	MIEDZYNARODOWE STOWARZYSZENIE POLICJI – SEKCJA POLSKA
	
www.ipapolska.pl	
		DEKLARACJA CZŁONKOWSKA		
	Region IPA
Uroczysko-Piechowice		Dolnośląska
Grupa Wojewódzka		
	WERSJA  WWW/2018		(wypisać jedynie w przypadku wtórnika) Nr legitymacji IPA 	PL- ______	
1. OŚWIADCZENIE	2. DANE DO LEGITYMACJI	

       Chcę zostać członkiem Sekcji Polskiej IPA (Międzynarodowego Stowarzyszenia Policji) i oznajmiam, że znane mi są postanowienia Statutu IPA SP, do których przestrzegania niniejszym się zobowiązuję. Oświadczam, że nie byłem skazany  prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe, umyślne, ścigane z oskarżenia publicznego.

Jednocześnie oświadczam, że:
1)	PEŁNIĘ SŁUŻBĘ W POLICJI / STRAŻY GRANICZNEJ*
2)	JESTEM EMERYTEM / RENCISTĄ* wymienionych służb
*niepotrzebne skreślić  

     Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratorów danych tj. Sekcję Polską IPA z siedzibą w Poznaniu ul. Kochanowskiego 2A, macierzysty Region IPA oraz macierzystą Grupę Wojewódzka IPA. Przyjmuję do wiadomości, że: moje dane osobowe będą przetwarzane w celach statutowych oraz prowadzenia ewidencji członkowskiej, mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji projektów, w których będę brał udział oraz wytworzenia legitymacji członkowskiej, podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości członkostwa  w Stowarzyszeniu, mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania lub usunięcia.
     Wyrażam zgodę na informowanie mnie o sprawach Stowarzyszenia, na wskazany przeze mnie w deklaracji członkowskiej adres do korespondencji, adres e-mailowy i telefon.

Podstawa prawna: Rozporz. Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r., w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).		NAZWISKO		
	IMIĘ		
	PESEL		
	3. DANE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA	
	ADRES ZAMELDOWANIA
z kodem pocztowym wyłącznie 
dla potrzeb bazy IP	
	
	ADRES KORESPONDENCYJNY 
jeśli inny niż zameldowania	                

		 TELEFON KONTAKTOWY		
	E-MAIL		
	4. DANE O MIEJSCU PRACY	
		NR IDENTYFIKACYJNY		
	DATA ROZPOCZĘCIA SŁUŻBY		
	MIEJSCE PRACY
dla emerytów/rencistów ostatnie miejsce pracy i nr legitymacji	

	DATA ZAKOŃCZENIA SŁUŻBY               		

Data                                         Czytelny podpis kandydata		TELEFON SŁUŻBOWY		
UWAGA !!!

a) rubryki od 1 do 4 są obowiązkowe,
    wypełnia kandydat na członka SP IPA, 
b) rubrykę 5 wypełnia uprawniona osoba
    z Prezydium Regionu IPA SP,
c) rubrykę 6 wypełnia uprawniona osoba
    z Prezydium Grupy Wojewódzkiej IPA SP,
d) wypełniać drukowanymi literami – 
    w formularzu internetowym wypełnić
    rubryki i wydrukować deklarację,
e) wypełniona deklaracja nie podlega
    zwrotowi,
f) nieczytelność lub brak wymaganych
    danych spowoduje zwrot deklaracji.

Statut i Regulamin działania Sekcji Polskiej IPA znajduje się na stronie www.ipapolska.pl	5. OŚWIADCZENIE  PRZEDSTAWICIELA  REGIONU	
	Kandydat spełnia wymogi statutowe do uzyskania członkostwa w Sekcji Polskiej IPA, dokonał wpłaty wpisowego i składki członkowskiej za bieżący rok	

data	Przewodniczący
Regionu IPA Uroczysko-Piechowice

Władysław Leszczyński

Pieczęć i czytelny podpis osoby uprawnionej z Prezydium Regionu	
	6. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA GRUPY WOJEWÓDZKIEJ	
	Kandydat spełnia wymogi statutowe do uzyskania członkostwa w Sekcji Polskiej IPA,
dokonano przekazania wpłaty wpisowego dla Sekcji Polskiej IPA	
	data	 
 Pieczęć i czytelny podpis przedstawiciela Prezydium Zarządu GW	
7. Adnotacje Referatu Legitymacji:	

Wykonano legitymację nr  PL _________	

Podpis osoby wykonującej	Data wykonania	

Deklaracja zmieniona i wprowadzona uchwałą KZ SP IPA na posiedzeniu w Przemyślu w dniu 26.10.2018r., 
z mocą obowiązującą od  dnia 1.12.2018r.